Visita per piede diabetico: come funziona e quando farla

Tra le complicanze associate al diabete, il cosiddetto “piede diabetico” è sicuramente tra le più frequenti problematiche per il paziente. 

“L’Italia è uno dei paesi al mondo che ha più migliorato gli indicatori di salute e gli esiti del piede diabetico negli ultimi venti anni”, si legge in apertura al “Decalogo” della SID (Società Italiana di Diabetologia) per prevenire il piede diabetico.

Diamo i numeri

Ma quante persone sono coinvolte da questo problema, in Italia?

Nonostante, come abbiamo detto, i numeri siano incoraggianti, ogni anno sono sottoposti ad amputazione 7mila pazienti in italia. Il 40% di questi va incontro ad un’amputazione maggiore dell’arto inferiore.

Il “piede diabetico” (ulcera del piede), colpisce il 5% dei pazienti con diabete, circa 300mila persone in Italia e rappresenta il 2-4% dei ricoveri per diabete.

Rischi

Negli ultimi 10 anni il numero delle amputazioni dovute al piede diabetico si è ridotto del 40%. Questo posiziona l’Italia come una delle nazioni con il minor numero di amputazioni al mondo.

Il rischio maggiore correlato al piede diabetico è l’amputazione, la cui incidenza è di 6/8 casi l’anno per 1000 pazienti con diabete.

L’85% delle amputazioni delle estremità inferiori associate al diabete sono precedute da ulcere dei piedi.

I costi, in caso di amputazione, possono essere rilevanti, in quanto si tratta di un intervento chirurgico che richiede lunghi periodi di ospedalizzazione e riabilitazione oltre che un cambiamento nello stile di vita del paziente.

Senza contare poi che il rischio di una seconda amputazione è del 50% in tre anni e la mortalità nei pazienti amputati è molto elevata. 

Prevenzione e diagnosi precoce

Studi* dimostrano che il tasso di amputazioni può essere abbattuto almeno del 50% nei soggetti che applicano alcuni accorgimenti  per prendersi cura dei propri piedi (igiene personale, pedicure, scelta delle calzature) e che si sottopongono a uno screening periodico.

L’esame clinico del piede dovrebbe essere eseguito da un diabetologo, il quale deciderà, in base all’entità del rischio di ulcera, ogni quanto effettuare il follow up.

Se il rischio è basso l’esame va ripetuto almeno una volta l’anno, se persistono uno o più fattori di rischio accertato, l’esame dovrebbe essere più frequente.

L’importanza della multidisciplinarietà

Negli ultimi anni si è passati da un approccio focalizzato esclusivamente al numero delle amputazioni a un approccio globale che mira alla prevenzione e alla cura delle complicanze del diabete.

Il piede diabetico infatti dovrebbe essere gestito da un team multidisciplinare e multiprofessionale integrato, che condivida un progetto di prevenzione, diagnosi e cura. L’approccio vincente è quello che può mettere in campo un team organizzato che mette il paziente al centro del percorso.

Intervenire in tempo è fondamentale

L’ulcera può infettarsi e, qualora sia presente anche un’arteriopatia, l’infezione può interessare in pochissimo tempo tutto il tempo. Per questo è importante che le lesioni guariscano nel più breve tempo possibile, attraverso passi precisi:

• prescrizione di una terapia antibiotica in caso di infezioni
• individuare e trattare tempestivamente l’arteriopatia periferica e eventualmente trattarla con angioplastica
• impiegare medicazioni che mantengano un’idonea umidità nel letto dell’ulcera
• utilizzare tutori di scarico che contengano il piede fasciato ed evitino che venga appoggiata l’area del piede dove è presente l’ulcera

Come si svolge l’esame clinico del piede 

La visita per il piede diabetico consiste generalmente in valutazioni fisse e predeterminate:

• Raccolta dati relativi all’anamnesi del paziente (il medico indaga i precedenti fisiologici e patologici, personali ed ereditari);

• Accurata ispezione del piede per valutare l’assenza o presenza di lesioni o abrasioni che possono evolvere in ulcere, deformazioni delle ossa del piede, sensibilità tattile, aumento dei calli, piede di Charcot;

• Valutazione dell’attività cardiocircolatoria attraverso la ricerca del polso (punti in cui è possibile rilevare l’attività del cuore comprimendo l’arteria della zona interessata contro l’osso sottostante) e nello specifico: polso tibiale destro e sinistro; polso pedidio (muscolo estensore breve delle prime quattro dita del piede) destro e sinistro; polpo popliteo (muscolo flessore della gamba) e femorale;

• Ricerca dei riflessi: si cerca lo stimolo con l’ausilio di un martelletto sotto il ginocchio (riflesso patellare bilaterale) o sul tendine d’Achille (riflesso achilleo bilaterale) per sondare il rischio di insensibilità e quindi alto rischio di ulcerazione;

• Valutazione della sensibilità tattile con il test del monofilamento da 10 gr che viene applicato perpendicolarmente alla superficie cutanea in corrispondenza delle teste metatarsali e all’alluce: se la pressione esercitata dal monofilamento non è avvertita in 5 punti su 9 o in 3 punti su 6 esaminati, il rischio ulcere è molto elevato;

• Valutazione sensibilità vibratoria misurata a livello malleolare o sulla falange distale del 1° dito con piccoli apparecchi elettronici portatili (biotesiometro, neuroestesiometro) capaci di determinare la soglia di percezione delle vibrazioni o con il meno costoso diapason tarato a 128 Hz: il piede viene considerato insensibile quando la soglia vibratoria è maggiore di 25 Volt al biotesiometro;

• Determinazioni pressorie che possono essere varie:

–  ABI (ankle/brachial index) o Indice di Windsor, il rapporto tra pressione sistolica alla caviglia e pressione sistolica omolaterale al braccio misurate in posizione supina attraverso un Doppler ad onda continua; i valori di riferimento sono generalmente:

ABI > 1.15 indice non attendibile per la presenza di calcificazioni della parete vasale;

ABI ∼90 si possono escludere problemi di arteriopatia;

90 < ABI < 1 possibile presenza di macroangiopatia, dove è richiesto un intervento più aggressivo sui fattori di rischio e una rivalutazione dell’indice a distanza di un anno;

ABI ≤ 0.90 valore indicativo di un’arteriopatia. In questo caso il soggetto deve essere seguito da un laboratorio specialistico, in grado di eseguire uno studio angiografico e se necessario una rivascolarizzazione endoluminale (angioplastica o aterectomia) o un intervento chirurgico di by-pass;

– Pressione d’ossigeno transcutanea (TcPO2) rilevata mediante ossimetro in genere sul dorso del piede, un esame che viene in genere eseguito in caso di ABI > 1 o non calcolabile e/o in presenza di lesioni pre-ulcerative o di ulcere del piede e/o ischemica critica del piede e che risulta molto utile per svariati motiivi: diagnostico, ma anche decisionale (per indicare l’utilità di un intervento chirurgico al piede) e per il monitoraggio ad esempio dopo una rivascolarizzazione mediante angioplastica e/o impianto di by pass, per valutare l’efficacia terapeutica.

Un valore di TcPO₂ < 50 mmHg viene considerato patologico

Lo screening del piede diabetico, se effettuato nel dettaglio – come spiegato sopra -, permette di rilevare l’eventuale presenza di neuropatia prima che si formino ulcere o deformità ossee.

* Documento di consenso internazionale sul piede diabetico a cura del gruppo di Studio internazionale sul piede diabetico. Mediserve 2000

Fonte: Diabete.com